2.5.2 Patofyziologie tenzního typu bolesti hlavy

V patofyziologii tenzních bolestí hlavy se jistě uplatňuje mnoho faktorů.

• Dědičná dispozice není jednoznačně prokazatelná
• Nejsou jednoznačně prokázány hormonální vlivy

V určité míře se téměř vždy uplatňují zevní vlivy, jako různé psychosociální stresy, chronické každodenní spory doma v rodině a v zaměstnání, nefyziologické pracovní pozice (např. práce u počítače, dlouhotrvající psaní a čtení, anxiozita, deprese a nejrůznější jiné emoční vlivy).
Při studiu patogeneze tenzních bolestí hlavy je pozornost soustředěna zejména na změny tonu a prokrvení svalů, na biochemické změny v krvi a na změny průtoku krve v mozkových cévách.

Tonus a prokrvení svalů

Svalové napětí bývalo označováno za hlavní složku v patogenezi tenzních bolestí hlavy, a proto se užíval i termín "muscle contraction headache". V současné době není svalová kontrakce označována za bezpodmínečnou podmínku diagnózy tenzního typu bolestí hlavy.
V mnoha pracích byla studována korelace svalové aktivity šíjových svalů s intenzitou bolesti hlavy a jen velmi zřídka se podařilo takovou korelaci prokázat.
Výsledky provedených studií často nejsou srovnatelné vzhledem k různým vyšetřovacím podmínkám, typům elektrod, různým přístrojům. Ukazuje se, že práh pro bolest v temporálních, frontálních a okcipitálních svalech je u migreniků a kontrol stejný jako u tenzních bolestí. Přitom se však u tenzních bolestí při bolestivém podráždění daleko více zvyšuje EMG aktivita než u migrény.
Signifikantně vyšší EMG aktivitu vidíme u osob s tenzními bolestmi hlavy při provádění stresujících úkolů. Jde tedy o odlišnou motorickou reakci svalů na bolest. V kontrahovaných svalech je snížený průtok krve a někdy byla pozorována i svalová ischemie, která má za následek lokální acidózu a další biochemické změny71.
Mohou být postiženy nejrůznější svaly:

• epikraniální (m. occipitofrontalis, rudimentární ušní svaly)
• temporomandibulární (m. mylohyoideus, digastricus, pterygoidei, temporalis, masseter)
• horní krční (m. trapezius, sternocleidomastoideus, splenius capitis, semispinalis capitis, longissimus capitis, rectus capitis minor et major, obliquus)

Zejména v oblasti přímých a šikmých hlavových svalů nacházíme během záchvatu tenzních bolestí hlavy velmi často různé spouštěcí zóny.
V této souvislosti je třeba mít vždy na paměti, že svalové spasmy mohou být způsobeny i různými funkčními poruchami páteře, zvláště pak horní krční páteře. Je vždy nutné pátrat po eventuálních vertebrogenních (cervikogenních) spouštěcích mechanismech a vyloučit podrobným vyšetřením funkce jednotlivých segmentů hlavně krční páteře primárně vertebrogenní příčiny bolestí hlavy76,78.
O vertebrogenních bolestech hlavy budeme podrobněji hovořit v části druhé, věnované sekundárním bolestem hlavy. Rozhodnutí o tom, která složka hraje v konkrétním případě rozhodující úlohu, zda složka tenzní či složka vertebrogenní, je často velmi obtížné a vyžaduje speciální znalosti. Jde však vždy o velmi důležité rozhodnutí, které má enormní význam pro další terapeutický postup.
Jsou-li při atace tenzních bolestí hlavy přítomny svalové kontrakce, hovoříme o tenzních bolestech hlavy s postižením perikraniálních svalů, u nemocných bez prokazatelné svalové kontrakce hovoříme o tenzních bolestech hlavy bez postižení perikraniálních svalů.
Nutno zdůraznit, že jde u tenzních bolestí hlavy s kontrakcí perikraniálních svalů o skutečné svalové kontrakce, prokazatelné EMG vyšetřením (elektrická aktivita ve svalu).
Svalové spasmy jako takové nemají svůj elektromyografický korelát.

Biochemické změny

Koncentrace serotoninu v destičkách u pacientů s tenzním typem bolestí hlavy může být, stejně jako u migrény, snížena. Hladina plazmatického serotoninu je u vyšetřených nemocných ve srovnání s obdobím klidu vyšší v období bolestí. Z některých publikovaných výsledků vyplývá, že je patrně narušena i vazba serotoninu na povrchovou membránu lymfocytů a monocytů (dochází ke ztrátě vazebních míst).

Na druhé straně vazební místa pro serotonin jsou nejen v CNS, ale i v myofasciální oblasti, čímž se vysvětluje zvýšená palpační citlivost svalů (tenderness).
Methionin - enkefalin je u tenzních bolestí hlavy v destičkách normální, v plazmě bývá zvýšen.
Hladina kyseliny gama-amino-máselné (GABA) v destičkách je u tenzních bolestí vyšší než u migrény a kontrol.
Možnosti vysvětlení jsou různé. V prvé řadě předpokládáme, že jde o následek hyperexcitability neuronů během záchvatu tenzních bolestí hlavy.
Jiné vysvětlení je, že toto zvýšení je podmíněno vlivem emočních faktorů (deprese, anxiozita).
Hladina magnézia v séru a ve slinách je u tenzních bolestí hlavy i u migrény v období mezi záchvaty nižší než u běžné populace. Při záchvatu tenzních bolestí hlavy se hladina magnézia ještě dále snižuje a tato skutečnost může mít určité léčebné důsledky: podávání magnézia před a během záchvatu tenzních bolestí hlavy.
U tenzních bolestí hlavy bylo zjištěno snížení aktivity dopamin-beta-hydroxylázy podobně jako u migrény, z čehož se usuzuje na trvalou hypofunkci sympatických neuronů.
Uvedené nálezy jsou velmi zajímavé a v jistém smyslu i poučné. Výsledky dosavadních studií však nejsou tak konzistentní, aby dovolovaly jednoznačný průkaz specifických biochemických či imunologických změn, typických pro tenzní typ bolesti hlavy.

Cévní změny

Změny regionálního mozkového průtoku nebyly u tenzních bolestí hlavy jednoznačně prokázány. Údaje o cévních změnách jsou všeobecně kontroverzní.
Zvýšený průtok v a. carotis interna pomocí Dopplerova ultrazvuku uvádějí Enina a spolupracovníci až v 75 % případů, v krčních žilách v 50 % a ve vertebrálních arteriích ve 25 % případů. Byl pozorován i snížený pulzační index v a. cerebri media a a. cerebri posterior.
Tyto nálezy pocházejí z interiktálního období nemocných s tenzními bolestmi hlavy, a proto se usuzuje, že jde o vaskulární abnormality, které mohou sekundárně způsobovat tenzní typ bolesti hlavy.
Ve svalech perikraniálních byla během záchvatu zjištěna hyperperfuze (m. splenius capitis a temporalis), kožní cévní řečiště však zůstává během záchvatu tenzních bolestí hlavy nezměněno.

Objektivní neurologický nález

Přestože objektivní nález u tenzních bolestí není příliš bohatý, je nutné provést podrobné neurologické vyšetření. Smyslem tohoto vyšetření je vyloučit jiné možné příčiny bolestí hlavy, ale také získat důvěru pacienta62.
V objektivním nálezu zjišťujeme přecitlivělost (tenderness) svalů. Nejčastěji postihuje trapezius, okcipitální svaly, temporalis, rhomboideus, masseter, ale i jazyk. Rozšíření temporální arterie není častým průvodním jevem tenzních bolestí a migrény. Může být tachykardie, zvýšená perspirace.
Elektrofyziologická diagnostika tenzní bolesti hlavy
Pomocí elektromyografie lze zaznamenat aktivitu perikraniálních svalů v období záchvatu tenzních bolestí hlavy a hodnotit schopnost relaxace tohoto svalu.
Ještě častěji jsou však využívány změny některých reflexů.

Mrkací reflex má časnou (R1) a pozdní (R2) komponentu. U tenzních bolestí hlavy bývá latence R1 prodloužená a latence R2 zkrácena. Práh stimulace pro obě komponenty je snížen. Tento reflex má aferentní složku v n. trigeminus a eferentní v n. facialis. Změny tohoto reflexu se vysvětlují předpokládanou hypoaktivitou v hlavním trigeminovém jádře.
Dalším reflexním dějem, ve kterém nacházíme změny, je perioda útlumu vyvolaná exteroceptivním drážděním. Podráždění některé větve n. trigeminus způsobuje přechodný výpadek volní aktivity v m. masseter nebo temporalis, dochází k útlumové periodě (silent period), která se v tomto případě nazývá exteroceptivní suprese a má dvě složky - ES1 a ES2.
U tenzních typů bolesti hlavy se zkracuje období exteroceptivní suprese. Zkrácení je výraznější u složky ES2, která někdy zcela chybí. U nemocných s tenzním typem bolestí hlavy většinou nedochází k habituaci reflexu.
Z těchto změn se nepřímo usuzuje na poruchu inhibičních pochodů v mozkovém kmeni. Význam těchto změn pro patogenezi tenzních bolestí hlavy je podpořen zjištěním, že u jiných typů cefalgií, jako je postpunkční cefalgie, cluster headache a sekundární cefalgie, se ES2 nemění. U migrény se naopak někdy prodlužuje.
Nocicepční flexorový reflex je u tenzních bolestí hlavy normální, je však snížen práh bolesti. Může to svědčit pro vliv psychogenních faktorů při vzniku tenzních bolestí hlavy.