1.1 Akutní léčba

Akutní léčba migrény se liší podle závažnosti, zvl. intenzity a frekvence migrenózních záchvatů u konkrétních pacientů.

Postup může být konvenční, tj. krok za krokem (viz tabulka), kdy začínáme nejjednoduššími, nekombinovanými analgetiky, popř. nesteroidními antiflogistiky perorálně a při malé účinnosti či neúčinnosti přejdeme postupně k léčbě parenterální (injekce, čípky, infúze analgetik, antiflogistik atd.). Teprve třetím krokem při neúčinnosti druhého kroku je podle tohoto schématu aplikace specifických antimigrenik (selektivní a neselektivní agonisté 5-HT1B-D, tj. triptany, dihydroergotamin). Považujeme tento postup za nefektivní, ekonomicky nevýhodný a pro pacienty, zvl. s těžkou migrénou, za neetický.

Může trvat několik měsíců, než pacient dostane účinnou léčbu, řada pacientů se pro neúčinnost léčby obrátí na jiné lékaře, na léčitele, nebo léčí migrénu bez lékaře, což vede často k nadužívání analgetik, ergotaminu atd. Taková léčba může být v konečném efektu dražší než léčba triptany (spousta návštěv lékaře, opakovaná preskripce různých léků atd.).

Mnohem lépe se jeví postup stratifikovaný, kdy migrenik je zařazen podle určitých kritérií závažnosti onemocnění do několika kategorií s odpovídající léčbou. Např. léčba těžkých záchvatů je od samého počátku specifická, kdy podáváme perorálně, nazálním sprejem či injekčně triptany. Léčba středních a lehkých záchvatů může být nespecifická, analgetická, nebo specifická, kdy se zejména u střední migrény osvědčuje podávání mírnějšího specifického antimigrenika naratriptanu (Naramig), který prakticky nemá vedlejší účinky a působí rychle a bezpečně.

Zařazení migreniků do skupin závažnosti může být čistě empirické a je závislé na zkušenostech lékaře. Lepší se jeví standardizovaný postup např. dotazníkem MIDAS (Migraine disability assessment programme, Lipton a Stewart 1994). Je to jednoduchý, dobře reprodukovatelný dotazník, který dovoluje kvantifikaci dyskomfortu migrenika, tj. míru neschopnosti vykonávat běžné pracovní, domácí a společenské činnosti během posledních 3 měsíců a kvantifikaci intenzity a frekvence migrenózních záchvatů.

Výstupem tohoto dotazníku je zařazení nemocného s migrénou do některé skupiny, které přiřazujeme určitý léčebný postup (viz tab.) a léčba je od samého začátku adekvátní tíži onemocnění. V případě neúspěchu přejde nemocný do "vyšší" skupiny, a je-li i léčba specifickými antimigreniky neúspěšná, revidujeme diagnózu, hledáme event. komorbidity (např. deprese), přidružené jiné typy bolesti hlavy (tenzní typ bolesti hlavy, vertebrogenní bolesti hlavy atd.), znovu pátráme po spouštěcích faktorech a podle výsledku pak modifikujeme léčbu.

Léčba lehké ataky migrény

Lehká ataka migrény je taková, která nemocnému umožňuje pokračovat v práci, ve společenských a rodinných aktivitách. MIDAS do skóre 10.

Analgetika

Prvním krokem je aplikace nekombinovaných analgetik, obsahujících kyselinu acetylsalicylovou, lysinacetylsalicylát, paracetamol, metamizol v dostatečné dávce (např. Acylpyrin, Aspégic, Paralen, Novalgin atd.). Vhodná je předchozí či současná aplikace některého prokinetika (metoclopramid, domperidon, thiethylperazin), čímž se zlepšuje evakuace žaludku a absorpce podávaných léků. Jde většinou o periferní antagonisty dopaminu, které současně ovlivňují nevolnost a zvracení a lehce potencují efekt analgetik.

Z kombinovaných praparátů (analgetikum plus prokinetikum) jsou v současné době na trhu Migpriv (lysinacetylsalicylát plus metoclopramid) a Migränerton (paracetamol plus metoclopramid).

Mezi kombinované preparáty používané v léčbě lehčí migrény patří Quarelin (spasmolytikum dotaverin plus metamizol plus kofein, tablety), Talvosilen forte (paracetamol plus kodein, caps., čípky), Ataralgin (paracetamol plus guafenisin plus kofein) aj. Pro možnost návyku příliš nedoporučujeme častější užívání kombinovaných preparátů, zejména Algifenu (kapky, tbl., čípky), Spasmoveralginu nebo Spasmopanu.

Nesteroidní antiflogistika

Další možností je primární aplikace nesteroidních antiflogistik v dostatečné dávce a včas.

Ibuprofen: nejlépe 600-800 mg (Dolgit 800, Irfen 800 SR, Ibuprofen 600 aj.)

Indometacin: nejlépe 100 mg čípky (Metindol supp., Indometacin 100 aj.)

Meloxicam: 15 mg tbl. nebo čípky (Movalis), stačí jedna denní dávka

Naproxen: nejlépe 500 mg či 250 mg (tbl., supp., inj.)

Kyselina tolfenamová (Clotam 200 mg tbl.)

Diclofenac (Diclofenac 100 mg, Dicloreum 100 mg, Diclofenac Pharmavit 100 mg, Olfen, Rewodina, Voltaren, Voltaren retard, Veral, aj.)

Uvedené léky se podávají perorálně, při zvracení parenterálně (i.v., i.m., rektálně).

Léčba střední migrény

Jde o migrény omezující pracovní schopnost a schopnost domácích a společenských aktivit. Podle dotazníku MIDAS skóre 11-20.

Nesteroidní antiflogistika

U mnoha nemocných se středně těžkou migrénou vystačíme s aplikací nesteroidních antiflogistik, podávaných v dostatečné dávce a včas a na rozdíl od lehké migrény preferujeme rektální, intramuskulární či intravenózní aplikaci. Podáváme intramuskulárně, vzácně intravenózně, např. Voltaren, Veral, Dicloreum aj., někdy vystačíme s rektální aplikací nesteroidního antiflogistika, jako např. Indometacin 100 mg, Meloxicam 15 mg, Naproxen 250-500 mg.

Antimigrenika

Nejlepší alternativou k nespecifické antimigrenózní léčbě je podávat již u střední migrény naratriptran (Naramig 2,5 mg tbl) nebo vhodnou formu sumatriptanu (Rosemig 50 mg, Imigran 50 mg tbl. či nazální sprej) jako lék první volby. Profil triptanů, viz níže.

Ergotamin

Dlouho známým prostředkem léčby střední migrény je ergotamin, samostatný či v kombinaci s kofeinem (ergofein, cafergot aj.). Při rektální aplikaci dosahujeme mnohem vyšší plazmatické hladiny ergotaminu než při perorální aplikaci a největší plazmatickou koncentraci má ergotamin za 1 hodinu po aplikaci. Existuje řada rozpisů tablet a čípků v kombinaci s kofeinem (cafergot), fenobarbitalem, diazepamem, kodeinem atd. U všech těchto preparátů hrozí návyk a rozvoj migrény z nadužívání především ergotaminu (rebound headache, ergotaminové bolesti hlavy). Dávka ergotaminu 1 mg více než 2× týdně nebo vyšší než 6 mg za týden téměř s jistotou vyvolává "rebound headache" nebo rozvoj syndromu chronických každodenních bolestí hlavy. Ergotamin má mnoho jiných vedlejších účinků jako nevolnost, zvracení, abdominální křeče, průjem, periferní vazokonstrikce, ergotismus (vazospasmy a encefalopatie). Velký je i počet kontraindikací:

• Periferní onemocnění cév
• Ischemická choroba srdeční
• Tromboflebitis
• Hypertenze
• Bradykardie
• Vyšší dávka betablokátorů
• Poruchy jaterních funkcí
• Hypertyreoidismus
• Těhotenství
• Infekce a vyšší tělesná teplota
• Věk nad 60 let

Aplikace ergotaminu se z výše uvedených důvodů již nedoporučuje.

Dihydroergotamin

Dihydroergotamin můžeme používat při neúčinnosti výše uvedených postupů. Nejlépe začínáme nosním sprejem, poté použijeme rektální, subkutánní, intravenózní formu. Obvykle však ponecháme intravenózní formu DHE k léčbě těžké migrény.

Léčba těžké migrény

Jde o migrenózní záchvaty znemožňující kteroukoliv pracovní, společenskou a domácí činnost. MIDAS více než skóre 20.

Triptany

V léčbě těžkého záchvatu migrény jsou lékem volby selektivní agonisté receptorů 5-HT1B/D, tzv. triptany.

V České republice jsou v současné době registrovány:

sumatriptan p.o. 50 a 100 mg (Rosemig, Rosemig Sprintab, Montrose), sprej (Imigran, GlaxoSmithKline, Rosemig, Montrose)
naratriptan tablety 2,5mg (Naramig, GlaxoSmithKline)
zolmitriptan tablety 2,5mg (Zomig, Astra Zeneca)
eletriptan tablety 40mg a 80mg (Relpax, Pfizer)

Sumatriptan

Sumatriptan byl prvním agonistou 5-HT1B/D, který byl uveden na trh jako specifické antimigrenikum a dodnes platí za zlatý standard v léčbě těžké migrény. Sumatriptan způsobuje selektivní vazokonstrikci kraniálních cév a působí především v periferní části trigeminovaskulárního systému, kde inhibuje uvolnění neuropeptidů a utlumí tím proces "neurogenního" zánětu cévní stěny. Je účinný u migrény s aurou a u migrény bez aury. Podává se v dávce 6 mg s.c. autoinjektorem nebo 100 mg či 50 mg perorálně.

Při subkutánní aplikaci snižuje intenzitu záchvatu u 87 % nemocných a při perorální aplikaci u 70 % nemocných do jedné hodiny po aplikaci. Nazální sprej (20 mg v jedné dávce) zlepšuje migrény u 62 % nemocných do 2 hodin.

Během 24 hodin se může subkutánní aplikace opakovat 2× (celkem 12 mg/24 hodin), perorální 3-6× (celkem 300 mg/24 hodin).

Řada nemocných uvádí mírné vedlejší účinky (závrativost, zaujatost hlavy, tlak na hrudníku, někdy palpitace). Sumatriptan nesmí být kombinován s ergotaminem (kumulace účinku na koronární tepny). Nedoporučuje se podávat sumatriptan u nemocných s ischemickou chorobou srdeční. Další kontraindikace sumatriptanu jsou těhotenství, vážnější cévní onemocnění a hypertenze. Zatím se nedoporučuje podávat dětem.

Absorpce sumatriptanu není během migrenózního záchvatu zhoršena, a proto není třeba podávat současně antiemetika.

Nevýhodou sumatriptanu je jeho krátký biologický poločas (2,5 hodiny) a častý výskyt relapsů během 10-14 hodin (kolem 40 % nemocných). Při návratu bolesti hlavy lze sumatriptan znovu aplikovat po 4 hodinách.

Naratriptan

Naratriptan je agonistou 5-HT1B/D vyšší generace, účinkuje nejen periferně, ale i centrálně, prochází hematoencefalickou bariérou a jeho biologická dostupnost je vyšší než u sumatriptanu. Výhodou je i delší biologický poločas (6 hodin), a proto menší počet relapsů (pouze 17-28 %). Podle randomizovaných studií pozoruje 60-68 % nemocných zlepšení intenzity migrény do 4 hodin od aplikace. Vedlejší účinky jsou prakticky stejně časté jako u placeba.

Zolmitriptan

Při dávce 2,5 mg dochází u 62 % nemocných k ústupu bolestí během 2 hodin, řada nemocných uvádí zmírnění bolesti hlavy již během první hodiny od aplikace. Je lipofilnější než sumatriptan, účinkuje periferně i centrálně, počet relapsů je menší než u sumatriptanu a ve všech studiích se prokázalo, že významně redukuje výskyt fotofobie, fonofobie a nevolnosti.

Eletriptan

Vyznačuje se rychlou resorpcí (0,5-1 hodina Tmax ), a proto rychlým nástupem účinku, biologickým poločasem kolem 5 hodin (menší počet relapsů) a biologickou dostupností kolem 50 % (sumatriptan 14 %). Ve srovnávacích studiích byl eletriptan 40 mg stejně účinný jak sumatriptan 100 mg, eletriptan 80 mg účinnější. Koronární vedlejší účinky jsou vzácnější a vedlejší účinky byly pozorovány v 25 % u eletriptanu 40 mg.

Dihydroergotamin

Další alternativou je aplikace dihydroergotaminu (Dihydergot inj. či nazální sprej).

Dihydroergotamin (DHE) je nespecifický, neselektivní agonista 5-HT1D receptorů a působí na periferní i centrální část trigeminovaskulárního systému. Dochází k selektivní, dlouhodobé vazokonstrikci v povodí a. carotis externa a přímému vlivu na arteriální 5-HT1 receptory. Dále byla pozorována deprese aktivity serotoninergních neuronů rhaphe jader mozkového kmene a jeho vliv na alfa-adrenergní a dopaminergní receptory. Výhodou DHE je nízký počet relapsů (kolem 20 %).

Maximální koncentrace v séru dosahujeme při intramuskulární aplikaci za 30 minut, při intravenózním podávání za 2-11 minut a při podkožní aplikaci za 5-15 minut. DHE je účinný na začátku, ale i během záchvatu migrény.

Dihydroergotamin mesylat (Dihydergot) se doporučuje aplikovat:

• při nerozvinutém záchvatu v dávce 0,5-1,0 mg i.m. či s.c.
• při rozvinutém záchvatu v dávce 0,75-1 mg pomalu i.v.

Dávka k léčbě jedné ataky nemá překračovat 1 mg, maximální dávka 3 mg denně. Za měsíc nemá být dávka větší než celkem 18 mg, resp. nemá být léčeno více než 12 atak migrény.

Velmi osvědčená je předchozí či současná aplikace metoclopramidu 10 mg i.v.

Když trvají bolesti i po 30 minutách, podáváme znovu 0,5 mg DHE i.v. Někdy se osvědčí aplikace malé infúze (DHE l mg + metoclopramid 10 mg + Diazepam 5-10 mg v 250 ml fyziologického roztoku). V těžkých případech podáváme do této infúze jednorázově dexamethazon 4-8 mg či hydrocortison 100 mg.

Kyselina valproová a valproáty parenterálně

Podle některých autorů představuje intravenózní aplikace kyseliny valproové či valproátů velmi účinnou alternativu v léčbě akutní ataky migrény. Doporučuje se bolus kolem 400 mg a navazující pomalá infúze dalších 200-400 mg.

Chlorpromazin a prochlorperazin

U nemocných s velmi těžkou ("ultratěžkou") migrénou se doporučuje za příslušných bezpečnostních opatření (prevence poklesu krevního tlaku podáváním fyziologického roztoku 500-1000 ml intravenózně) aplikace chlorpromazinu 50 mg intramuskulárně či 0,1 mg/kg váhy ve fyziologickém roztoku 250 mg jako infúze.

Prochlorperazin se doporučuje aplikovat jako čípek (25 mg) nebo i.m. či i.v. 5-10 mg.

Pouze u těžkých bolestí můžeme podávat pokud možno jednorázově analgetika - anodyna: tramadol a ev. opioidní analgetika jako buturfanol (Beforal).