2.3 Menstruační migréna a jiné hormonálně podmíněné migrény

První citovaný přesnější popis menstruační migrény pochází z roku 1660 (J.A.van der Linden: "De Hemicrania Menstrua"). Autor popisuje migrénu markýzy Brandenburské, která měla migrény každý měsíc, "during the menstrual flow", doprovázené nevolností a zvracením.

Zhruba 50 až 60 % žen uvádí, že záchvaty migrény jsou často spuštěny nebo ovlivněny menstruací. Záchvaty se mohou vyskytovat před, během nebo po menstruaci a vzácně jsou nakupené kolem ovulace.

Diagnostika menstruační migrény

Diagnostika menstruační či perimenstruační migrény je obtížná, protože většina žen má migrenózní záchvaty i mimo období menstruace a vazba na hormonální změny je velmi volná40.
Že hormonální změny hrají důležitou úlohu při spuštění záchvatů migrény u žen je jisté, často však pozorujeme i další spouštěcí faktory (stres, přepracování, chyby životosprávy atd.).
Víme, že migréna se vyskytuje i v dětství a že počet záchvatů je v období do první menstruace stejný u chlapců a dívek a ve věku do 10 let je větší u chlapců. První menstruací se počet migrén u žen prudce zvyšuje.
Velký rozptyl čísel, týkající se výskytu menstruační migrény, je způsoben tím, že existuje mnoho různých názorů na to, kdy hovořit o čistě menstruační migréně, o premenstruační migréně nebo o migréně asociované s menstruací.
Nejčastěji vidíme u žen s migrénou pouhé nakupení záchvatů během menstruace. V těchto případech se nejedná o menstruační migrénu.
Jiné ženy pozorují nakupení migrenózních záchvatů v období premenstruačním (při numerickém vyjádření 0 = den před menstruací jde o výskyt migrény ve dnech -7 až + 2). Pokud tyto ženy nemají migrény v jiném období cyklu, hovoříme o premenstruační migréně, která je zpravidla doprovázena dalšími příznaky premenstruačního syndromu:

• deprese
• anxiozita
• zpomalené myšlení
• únava a spavost
• bolesti v zádech
• napětí v prsou
• otoky aker končetin
• nevolnost
• celkový dyskomfort

Pravá menstruační migréna se vyskytuje pouze u 10 % žen. Jde téměř vždy o migrénu bez aury a záchvaty se vyskytují pouze 1. den menstruace s rozptylem plus minus 2 dny40.
U každé ženy s migrénou vázanou určitým způsobem na menstruaci žádáme proto velmi podrobné vedení deníku migrény a menstruace minimálně po dobu 3 měsíců. V tomto období léčíme migrenózní záchvaty běžným způsobem.
Důsledným použitím diářů se záznamem menstruace i výskytu migrény během 3 měsíců dovedeme rozlišit 4 typy "menstruační" migrény40:

1. Nemenstruační migrény (migrény perimenstruační, ale i kdykoliv během cyklu)
2. Pravé menstruační migrény - pouze ataky se začátkem 1. až 5. den menstruace, plus minus 2 dny (asi 7 až 10 %)
3. Konzistentní perimenstruační migrény, kdy výskyt je perimenstruační, ale bez jisté časové vazby k začátku krvácení
4. Premenstruační migrény s typickými symptomy premenstruačního syndromu 7 dnů až 2 dny před začátkem krvácení

Patofyziologie menstruační migrény

Příslušné studie zatím neurčily konzistentní patologické změny hladin hormonů u žen s menstruační migrénou, a proto existuje dnes celá řada různých hypotéz: nízké či vysoké hladiny progesteronu, nízké či vysoké hladiny estrogenu, pokles hladin estrogenu, vysoký poměr estrogen/progesteron, nízké či vysoké hladiny prolaktinu, dysregulace vnitřních opioidů, vyšší uvolňování prostaglandinů, dysfunkce trombocytů, deficit magnézia, deficit vitamínů, změny imunologických parametrů atd.
Menstruační cyklus je velmi komplexním dějem a výsledkem pozitivního i negativního feedbacku hypotalamicko-hypofyzární osy. Je málo pravděpodobné, že jediný faktor může pravidelně spouštět migrenózní paroxysmus.
Jaké jsou prokázané spouštěcí faktory menstruační migrény? Především jde o pokles hladiny estrogenů ke konci luteální fáze normálního cyklu a enormní je význam až trojnásobného nárůstu prostaglandinu v endometriu během folikulární a luteální fáze. Maximum vyplavování prostaglandinů do oběhu nastane během prvních 48 hodin menstruace a právě v tomto období vzniknou typické záchvaty menstruační migrény. Často vidíme současně menoragii a dysmenoreu. Ostatní patofyziologické děje menstruační migrény se neliší od dějů u běžného migrenózního záchvatu.

Léčba atak menstruační migrény

Léčba jednotlivých atak migrény během menstruace se neliší výrazně od běžné akutní léčby. Ataky migrény jsou však během menstruace většinou těžké, dlouhotrvající a běžnou léčbou málo ovlivnitelné až rezistentní. Proto doporučujeme specifická antimigrenika (triptany) jako léky první volby. V našich podmínkách můžeme podávat jednorázově či opakovaně sumatriptan (Imigran), naratriptan (Naramig), eletriptan (Relpax) nebo zolmitriptan (Zomig).
V poslední době se množí práce o tom, že nejvýhodnější v léčbě menstruační migrény je naratriptan, který má dlouhý biologický poločas a výskyt vedlejších nežádoucích projevů je velmi malý. Vlastní zkušenosti s aplikací eletriptanu či zolmitriptanu nemáme, v zahraničí jsou popsány velmi dobré léčebné efekty.
U méně intenzivních atak migrény se osvědčují analgetika (kyselina acetylsalicylová, paracetamol, metamizol aj.) či nesteroidní antiflogistika, která redukují hladinu prostaglandinů inhibicí cyclooxygenázy. Významné jsou v této fázi zvl. meclofenamáty, které mají současně účinky antagonistů prostaglandinových receptorů. Ketoprofen navíc redukuje inhibicí 5-lipooxygenázy tvorbu leukotrienů.
Obecně mohou nesteroidní antiflogistika sloužit k akutní léčbě nebo k intermitentní profylaxi menstruační a perimenstruační migrény v období větší náchylnosti k migrenózním záchvatům.

Specifická profylaxe menstruační migrény

Jako u každé migrény se snažíme v prvé řadě o eliminaci nehormonálních spouštěcích vlivů (stres, deprese, chyby v životosprávě atd.)
Nemenstruační migrény léčíme běžnou dlouhodobou profylaxí. Podáváme antikonvulziva (valproáty, gabapentin, topiramát aj.), antidepresiva (amitriptylin, SSRI), v luteální fázi vitamín B6, magnézium.
U migrén čistě menstruačních a čistě perimenstruačních doporučujeme intermitentní profylaxi, která se řídí podle pravidelnosti cyklu a eventuální přítomnosti projevů menopauzy.
Vybrané léky se aplikují určitou dobu před předpokládaným začátkem krvácení a určitou dobu během krvácení.
U menstruační migrény s pravidelným cyklem podáváme inhibitory prostaglandinů, které rovněž příznivě ovlivňují příznaky menoragie a dysmenorey (např. Naproxen 2× 500 mg denně první až sedmý den menstruace) nebo aplikujeme od 4. dne před menstruací po dobu 7 dnů perkutánně či transdermálně estrogen. Někdy se osvědčuje intermitentní podávání triptanů (sumatriptanu, naratriptanu), tamoxifenu, danocrinu.
U žen s nepravidelným cyklem aplikujeme stejné dávky Naproxenu (2× 500 mg denně) první až sedmý den menstruace, nebo používáme běžnou chronickou profylaxi (kyselina valproová, betablokátory, antidepresiva).
U žen s jednoznačnou premenstruační migrénou podáváme intermitentně estrogen po dobu 7 dnů a první dávku se začátkem aplikace 5 dní před očekávanou menstruací. Někdy se osvědčuje syntetický androgen (danazol) v dávce 500 mg denně od předpokládaného začátku menstruace po dobu několika dnů. Méně obvyklá je léčba antiestrogenními látkami (tamoxifen), antagonisty dopaminu (bromocriptine) aj.

Pokud je cyklus nepravidelný a uvedené postupy jsou neúčinné, můžeme se pokusit o ovlivnění menstruační migrény podáváním kombinované orální antikoncepce. Při této léčbě ovšem riskujeme, že se u některých žen vyskytuje větší počet záchvatů a poměrně často není tato léčba účinná. Mimořádnou pozornost vyžaduje i možnost výskytu tromboembolických příhod, zvláště u kuřaček. Indikace orálních kontraceptiv jsou proto omezeny na případy rezistentní menstruační migrény bez aury a vždy vylučujeme z této léčby ženy s rizikovými faktory pro vznik ischemických cévních mozkových příhod (byl prokázán až dvojnásobný výskyt ischemických mozkových příhod u žen s migrénou s aurou, které užívaly perorální antikoncepci!).
Kontraindikace profylaktické léčby migrény orálními kontraceptivy jsou migrény s aurou, status migraenosus, souběžná léčba ergotaminem a výskyt více než jednoho z následujících rizikových faktorů ischemické cévní mozkové příhody40:
Věk nad 50 let

• Cukrovka
• Arteriální hypertenze
• Více než 40 cigaret denně
• Nadváha
• Patologický lipidový metabolismus

Dalšími typy migrény spouštěné hormonálními změnami jsou migrény ovulační, migrény v těhotenství, v menopauze, migrény v průběhu kombinované orální antikoncepce a migrény v rámci substituční hormonální léčby v období menopauzy.
Vzácně vidíme pravidelné migrény během ovulace a bezprostředně po menstruaci.
Během těhotenství dochází často k významnému poklesu frekvence záchvatů migrény (až u 75 % nemocných) a často migréna vymizí v druhém a třetím trimestru úplně. Léčbu přizpůsobujeme okolnostem. V těhotenství je nejvhodnější aplikace nesteroidních antiflogistik a paracetamolu. S podáváním kyseliny acetylsalicylové jsme zdrženliví pro možnost vývoje Reyova syndromu u dětí.

Rovněž v období menopauzy není situace vždy jednoznačná. Výskyt migrény se zmenšuje nebo i zvětšuje (co do frekvence a intenzity záchvatů). U jedné poloviny nemocných nedochází během menopauzy k žádným změnám výskytu migrény. Dobře volená hormonální substituční léčba výrazně redukuje počet záchvatů migrény.