1.2 Profylaktická léčba migrény

Profylaktická léčba je zpravidla podávána několik měsíců a roků.

Hlavní indikace profylaktické léčby jsou:

• více než 3 ataky těžké migrény za měsíc
• trvání jednotlivé ataky více než 48 hodin
• neúčinnost či kontraindikace akutní terapie
• během 1 týdne více než 2× akutní léčba migrény
• neadekvátní vedlejší účinky akutní terapie

Profylaxe může být:

• epizodická
• subakutní
• chronická

Epizodická profylaxe se používá tehdy, kdy je známý trigger migrény (cvičení, sexuální aktivita apod.). Léčba se omezuje na podávání profylaktika před činností, která vyvolává záchvat migrény.

Subakutní profylaxe přichází v úvahu např. u nemocných, u kterých triggerem je vysokohorské prostředí či redukce migrenózního prahu (menstruace)40. Profylaktikum se podává před a během expozice vyvolávajících faktorů.

Chronická profylaxe má za cíl redukovat frekvenci a intenzitu migrenózních záchvatů.

Profylaktika migrény jsou podávána zásadně ve stoupajících dávkách až do dávky optimální, které je dosaženo tehdy, když nastane redukce počtu záchvatů minimálně o 50 % a redukce intenzity o 50 %.

Vhodná je monoterapie, i když někdy se osvědčují kombinace různých lékových skupin.

S optimální dávkou pokračujeme minimálně 6-12 měsíců (pokud jsou akceptovatelné vedlejší účinky) a poté se léčba postupně vysazuje, aby nevznikla "rebound headache". Změna profylaktické medikace je vhodná teprve po dvou- až tříměsíční neúspěšné léčbě a při změně se snažíme vždy používat jinou skupinu léků. U celé řady profylaktik přetrvává efekt ještě několik měsíců!

Významný je poznatek, že u některých profylaktik vystačíme s menšími dávkami než u jiných indikačních skupin.

Např. amitriptylin působí profylakticky u migrény v dávce 10-20 mg denně, zatímco u deprese podáváme 100 až 200 mg denně, valproáty účinkují u migrény profylakticky v dávce 500 až 750 mg denně, u epilepsie a maniakálních stavů podáváme dávky mnohem vyšší.


Profylaktika dělíme na 2 skupiny:

Léky první volby

Vysoká účinnost:

• betablokátory: atenolol (Tenormin, APO-Atenol), nadolol (APO-Nadol), propranolol (Obsidan)
• tricyklická antidepresiva (amitriptylin, nortriptylin)
• kyselina valproová a valproáty (Convulex, Depakine Chrono, Orfiril)
• pizotifen (Sandomigran)

Nižší účinnost:

• blokátory kalciových kanálků (Verapamil, Nimodipin aj.)
• nesteroidní antiflogistika (Naproxen, Ibuprofen)
• selektivní antagonisté zpětného vychytávání serotoninu (SSRI)

Léky druhé volby

• Antagonisté 5-HT2: pipethiaden (migrenal), oxetoron (Nocertone).
• Antagonisté kalcia IV. typu (WHO): flunarizin, cinnarizin, vinpocetin aj.
• Nesteroidní antiflogistika: ibuprofen, naproxen, tolfenamid atd.
• Extrakty z Ginkgo biloba (Tanakan tbl., sol., Tebokan)

Velmi vhodná je kombinace profylaktik s magnéziem 3× 0,5 až 3× 1 g denně (byl prokázán nižší obsah magnézia v mozku migreniků).

Použití inhibitorů MAO, selektivních inhibitorů zpětného vstřebávání serotoninu (SSRI), cyproheptadinu (Peritol), fenytoinu a lithia v profylaktické léčbě migrény musí být indikováno individuálně a je v současné době u nás méně rozšířené.

Z antiepileptik vyšší generace se zkoušely vigabatrin (dobrý profylaktický efekt u rezistentních případů migrény s aurou a bez aury) a lamotrigin (efekt profylaktický nebyl prokázán). Velmi dobré profylaktické účinky má podle několika zpráv gabapentin (Neurontin).

Je velmi důležité vybrat vždy léčbu s nejmenším rizikem a největším efektem pro konkrétního nemocného:

Např. u staršího nemocného s kardiovaskulárními riziky nepodáváme tricyklická antidepresiva, betablokátory či antagonisty kalciových kanálů - mnohem vhodnější je kyselina valproová či valproát.
U mladšího migrenika s hypertenzí a ischemickou chorobou srdeční naopak jsou na místě betablokátory a antagonisté kalciových kanálků.
Migrenikovi s depresí podáváme nejlépe tricyklická antidepresiva či selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu.
Kyselina valproová je lékem volby u nemocných s migrénou kombinovanou a epilepsií a u pacientů s migrénou kombinovanou s manio-depresivním syndromem.
U epileptiků s migrénou nepodáváme neuroleptika a tricyklická antidepresiva, která snižují záchvatový práh.

Při kombinaci profylaktických antimigrenik je třeba zvláštní pozornosti. Uvádíme údaje Silbersteina62,69:

Doporučené kombinace:

Antidepresiva

+ betablokátory

+ blokátory kalciových kanálů

+ kyselina valproová a valproáty

SSRI (blokátory zpětného vychytávání serotoninu)

+ tricyklická antidepresiva

Nebezpečné kombinace:

Betablokátory

+ blokátory kalciových kanálků

Inhibitory MAO

+ tricyklická antidepresiva

Kontraindikace:

Inhibitory MAO

+ SSRI

+ karbamazepin

Některé kontraindikace profylaktických léků migrény

Porucha či choroba	Kontraindikovaný lék
Hypotenze	Betablokátory, Ca-blokátory
Onemocnění GIT	Nesteroidní antiflogistika
Astma	Betablokátory
AS kardiální	Ergotaminy, methysergid
Epilepsie	Tricyklická antidepresiva
Hypertenze	Inhibitory MAO;
Deprese	Betablokátory
Obezita	Betablokátory, tricyklická antidepresiva, valproáty, cyproheptadin, pizotifen