2.1.6 Popis záchvatu migrény a obecná diagnostická kritéria migrény

Migrénou trpěla spousta významných osobností: Julius Caesar, Napoleon Bonaparte, John Calvin, Thomas Jefferson, Cervantes, Vincent van Gogh, Elvis Presley, princezna Margareta, Lewis Carrol, Friedrich Nitzsche, Immanuel Kant, Edgar Allan Poe, Fréderic Chopin, Charles Darwin, Alfred Nobel, Lev Tolstoj, Sigmund Freud a jiní. Existují krásné a přesvědčivé popisy migrenózních záchvatů přímo od některých velikánů světové kultury. Náš popis bude poněkud stručnější a méně poetický.
Záchvat migrény má 4 fáze rozvoje:

• fáze prodromální
• fáze aury
• fáze vlastních bolestí hlavy
• terminální fáze

Fáze prodromální
Kolem 60 % nemocných s migrénou uvádí prodromální příznaky, které záchvatu migrény předcházejí o několik hodin, někdy až o několik dní. Obyčejně popisují nemocní změny nálad, větší nebo i menší citlivost na zevní podněty, podrážděnost, větší chuť až vlčí hlad na některá jídla (zvl. sladká), opakované zívání, poruchy exprese, motorický neklid. Někdy nemocný trpí děsivými sny nebo se záchvat ohlašuje průjmem, častějším močením, pocitem ztuhlého krku apod. Škála těchto prodromálních projevů je velice široká, velmi často však jsou individuálně vyhraněné a opakují se až monotónně u stejných pacientů. Přiřazení těchto příznaků ke komplexu migrény je někdy obtížné, vyžaduje vždy pečlivou aanamnézu a cílené dotazy na období před záchvatem migrény.

Fáze aury
Jako auru označujeme v migrenologii přechodné ložiskové poruchy mozku či mozkového kmene, které předcházejí anebo doprovázejí vlastní bolesti hlavy. Aura se může opakovat, aniž by se objevily bolesti hlavy (status migrenózní aury). Jeden nemocný může mít různé typy aury, jeden typ přitom může střídat druhý. Samotná aura se vyvíjí postupně během 5-20 minut a trvá zpravidla méně než 60 minut. Bolesti hlavy navazují buď přímo na auru, nebo se objevují po volném intervalu kratším než 60 minut. V obodobí mezi koncem aury a začátkem bolesti hlavy pozorujeme poruchy nálad, deprese, poruchy vyjadřování apod. Někdy se bolesti hlavy vůbec nevyvíjejí (aura bez bolesti hlavy) a někdy přetrvávají příznaky aury i během stadia bolesti hlavy. Při trvání delším než 60 minut máme podezření na rozvoj migrenózního infarktu.

Nejčastějším typem je vizuální aura. Migrenik popisuje jednoduché fenomény (skotomy, fosfeny), ale i velmi komplexní projevy v zorném poli, vjemy třpytivých útvarů v zorném poli, klikaté vlnovky, předměty mohou rotovat, měnit tvar a barvy, jsou ostré i neostré. Dalším typem zrakové aury jsou tzv. negativní skotomy, kdy určitá část zorného pole úplně mizí (např. při čtení vymizí část textu). Vzácným a zvláštním typem zrakové aury je tzv. "syndrom Alenky v říši divů", kdy postavy v okolí jsou protáhlé, deformované (kniha Lewise Carrola!).
Na druhém místě je aura senzitivní, většinou ve smyslu brachiofaciálních parestézií a hemiparestézií (brnění, mravenčení) s pozdějším šířením na dolní končetiny. Při podrobnějším vyšetření zjistíme často hypestézie, poruchy poloho- a pohybocitu, poruchy vibrační citlivosti apod.
Motorické poruchy (monoparézy, hemiparézy, někdy i para- či kvadruparézy) uvádí asi 18 % nemocných, 17-20 % migreniků popisuje přechodné poruchy řečí (dysartrie, dysfázie, afázie).

Fáze bolesti hlavy
Pro migrenózní bolesti hlavy je typické, že se objevují buď po výše uvedených prodromálních přiznacích či po přiznacích aury, nebo zcela samostatně a nečekaně v kteroukoliv denní dobu a někdy i v noci.
Jde o záchvatovité bolesti hlavy, trvající většinou několik hodin, někdy i několik dnů. Mezi záchvaty nemocný nemá zpravidla žádné potíže a je zcela zdráv. Typický záchvat migrény trvá maximálně 72 hodin, při delším trvání jde o status migraenosus. V průměru však trvá jeden záchvat několik hodin.
Frekvence záchvatů migrény je různá. V průměru se opakují záchvaty 2krát až 5krát za měsíc, 5 a více záchvatů má pouze u 25 % nemocných. Velmi frekventní migrény s více než 10 záchvaty za jeden měsíc jsou velmi vzácné a při podrobné analýze často zjistíme, že u těchto nemocných nejde o čistou migrénu, ale o migrénu kombinovanou s jinými typy bolesti hlavy (zvl. kombinace migrény a tenzního typu bolesti hlavy).
Typická je lokalizace bolestí. Ve většině případů jsou bolesti hlavy jednostranné s maximem fronto-temporálně, často se šíří do očí i do okcipitální krajiny. Jednostrannost bolestí hlavy však není zcela obligátní, kolem 30-40 % nemocných uvádí oboustranné bolesti od samého začátku záchvatu nebo po jednostranném začátku pozorují šíření i na druhou stranu hlavy.
Intenzita bolesti hlavy je u typické migrény většinou veliká, méně časté jsou střední nebo mírné bolesti. Intenzita bolesti může být u různých záchvatů rozdílná a může i během jednoho záchvatu kolísat.
Intenzita migrény se nejlépe posuzuje podle interference s pracovní a společenskou činností.
U lehké migrény nemocný může pokračovat v práci bez většího omezení, u střední migrény jsou pracovní a společenské činnosti nemocného omezené, jen s velkým sebezapřením vykonává takový nemocný své pracovní, společenské a rodinné povinnosti. Těžká migréna zcela znemožňuje veškerou pracovní, společenskou a rodinnou aktivitu. Např. matka malého dítěte není během těžkého záchvatu migrény schopna se postarat o své dítě.
Podle charakteru jde většinou o pulzující bolesti, které se zhoršují i malou fyzickou námahou (např. chůze do schodů, zvedání předmětů atd.).
Dále jsou pro migrénu typické doprovodné příznaky. Především vidíme gastrointestinální poruchy (nevolnost, zvracení, průjem, křeče žaludku aj.), nechutenství, vertigo, pocení, polyurii, rozmazané vidění, větší citlivost kůže hlavy, chlad končetin atd. Nejfrekventovanější je nevolnost (90 %), zvracení se vyskytuje v 1/3 případů.
Většina migreniků popisuje během záchvatu zvýšenou dráždivost a přecitlivělost na zvuky (fonofobie), světlo (fotofobie) a pachy (osmofobie).
Vyskytují se příznaky deprese, anxiozity, "nervozity", neklidu, celkové slabosti.

Fáze postdromální
Často je nemocný unaven, má bolesti všech svalů a někdy uvádí zlepšenou náladu.