Bolesti hlavy u dětí

2.2 Bolesti hlavy u dětí

Bolesti hlavy jsou v dětském věku časté. Ve věku 6-15 let trpí bolestmi hlavy až 78 % dětí.
Největší podíl mají tenzní bolesti hlavy (55 %). Čisté migrény jsou poměrně vzácné (celkem 4 % u chlapců i dívek), s přibývajícím věkem postupně získávají převahu dívky (v pubertě až 8,5 %). Kombinované bolesti hlavy (migréna a tenzní bolesti) má 7,0 %, cluster headache jsou velmi vzácné (do 1 %) a ve 13 % jde o sekundární bolesti hlavy (nádory, krvácení, infekce atd.).
Bolesti hlavy výrazně ovlivňují život postižených dětí (absence ve škole, menší mimoškolní aktivity, slabší školní výkonnost).
Diagnostická kriteria IHS (1988) nejsou pro dětský věk ideální a byla opakovaně kritizována, proto existují různá jiná klasifikační schémata3,4,10,94.
Velmi užitečné pro diferenciálně diagnostické uvažování je rozdělení dětských bolesti hlavy podle časového průběhu na akutní, akutní rekurentní, chronické progresivní a chronické neprogresivní.

Akutní bolesti hlavy

Do této skupiny patří případy, kdy dítě poprvé v životě pociťuje velmi silné bolesti hlavy. Obecně přichází v úvahu kterákoliv položka 5. až 12. uvedené klasifikace. Příčiny jsou extrakraniální (např. záněty vedlejších dutin, otitidy, periapikální abscesy, poruchy temporomandibulárního kloubu, refrakční vady, glaukom, cervikogenní poruchy, vysoké horečky při celkovém infektu atd.) nebo intrakraniální (např. akutní obstrukční hydrocefalus, krvácení do mozku, akutní purulentní meningitidy, nádory mozku atd.).

Nejzávažnější jsou případy s meningeálním drážděním a ložiskovými neurologickými příznaky. Včasná etiologická diagnóza a odpovídající léčebný zákrok mohou zachránit život dítěte.

Akutní rekurentní bolesti hlavy

Do této skupiny zařazujeme především migrény a epizodické tenzní bolesti hlavy. Nakupené bolesti hlavy ("cluster headache") a chronické paroxysmální hemikranie jsou v dětství velmi vzácné. Bolesti hlavy jsou převážně jednostranné, záchvatovité a mezi záchvaty nemá dítě žádné potíže. Přesnější popis uvádíme později.

Neprogresivní chronické bolesti hlavy

Sem patří chronické tenzní bolesti hlavy a bolesti hlavy v rámci vertebrogenních poruch krční páteře. Bolesti hlavy jsou střední a lehké intenzity, která může kolísat. Mezi epizodami nemá dítě potíže.

Progresivní chronické bolestí hlavy

Bolesti hlavy jsou prakticky každodenní, difúzní a postupně narůstají. Máme vždy podezření na závažná intrakraniální onemocnění. V anamnéze pátráme po dalších příznacích nitrolební hypertenze (nevolnost, zvracení, bradykardie atd.). Pečlivé neurologické vyšetření velmi často odhalí ložiskové léze mozku, na očním pozadí hledáme příznaky zvýšeného nitrolebního tlaku (městnavá papila). U tohoto typu bolesti hlavy je nezbytné elektroencefalografické vyšetření a vyšetření komputerovou tomografií (CT), nukleární magnetickou rezonancí (NMR) a popř. NMR-angiografií. Nejzávažnějšími příčinami těchto bolestí hlavy jsou nitrolební expanze nádorové, zánětlivé (abscesy mozku a mozečku, subdurální empyémy atd.), posttraumatické (epidurální a subdurální hematomy), spontánní intracerebrální hematomy a hydrocefaly různého typu.
Podle závažnosti dělíme dětské bolesti hlavy na benigní (migréna, tenzní bolesti hlavy, kombinované bolesti hlavy, chronické denní bolesti hlavy) a strukturální (sekundární).
Dětské migrény jsou charakterizovány opakovanými epizodami většinou pulzujících bolestí hlavy s nevolností, zvracením a fotofobií, trvajících několik hodin. U dětí jsou bolesti hlavy častěji oboustranné a frontální než unilaterální, bývají méně přesně definovány (záleží na věku a kognitivních schopnostech dítěte), záchvaty migrény jsou méně frekventní než u dospělých, trvají kratší dobu (2-48 hodin), nevolnost a zvracení jsou intenzivnější a bolesti hlavy často po masivním zvracení vymizí.
U dětí pozorujeme častěji provokaci bolestí hlavy blikavým světlem (televize) a psychickými podněty (rozrušení, stres, konflikty v rodině atd.).
Někdy mají děti během záchvatu migrény zvýšenou tělesnou teplotu. Velmi důležitým provokačním faktorem je nedostatek spánku.
Dysrytmické migrény s typickým elektroencefalografickým nálezem jsou v dětství mnohem častější než v dospělosti.
Migrény dětského věku dělíme dále na migrény s aurou, migrény bez aury, komplikované migrény a varianty migrény.

Migréna s aurou

U migrény s aurou (14 %) jde většinou o auru zrakovou, méně časté jsou aury motorické, senzitivní, afázie, dysartrie apod. Bolesti jsou většinou unilaterální.

Migréna bez aury

Migréna bez aury v dětském věku je spíše oboustranná, převážně bifrontální, často předcházejí poruchy chování, únava aj.

Komplikované migrény

Komplikované migrény v dětství jsou charakterizovány přechodnými neurologickými příznaky před, během či po bolestech hlavy a bolesti hlavy jsou poměrně mírnější. Jde hlavně o hemiplegické (hemianestetické), oftalmoplegické a bazilární migrény, aury bez bolesti hlavy, migrény se stavem zmateností a syndrom "Alenka v říši divů".
Poměrně časté jsou v dětství některé syndromy s patofyziologickým vztahem k migréně (varianty migrény):

benigní paroxysmální torticollis
cyklické zvracení a rekurentní bolesti břicha
paroxysmální tachykardie

Příznaky se vyskytují během atak bolestí hlavy nebo mimo ně. Samotné bolesti hlavy nejsou v popředí klinických potíží, proto nebyly tyto varianty zavzaty do klasifikace IHS.
V klasifikaci IHS (1988) je pod kódem 1.5 uvedena skupina periodických syndromů v dětství, které mohou předcházet nebo doprovázet migrénu.

Součástí klasifikace jsou 2 jednotky:

benigní paroxysmální vertigo
alternující hemiplegie dětského věku

Benigní paroxysmální vertigo je časté u dětí ve věku 2-4 let. V dalších letech pak vídáváme u těchto dětí typické migrenózní záchvaty.
Diagnostická kritéria benigního paroxysmálního vertiga dětského věku:
mnohočetné, krátké epizody vertiga, spojené s anxiozitou, často nystagmem a zvracením normální neurologický nález normální elektroencefalogram první projevy před 18. měsícem věku

Alternující hemiplegie dětského věku jsou poměrně vzácné. Jde o ataky hemiplegie, střídající strany. Dětí jsou většinou mentálně postižené a trpí dalšími paroxysmálními projevy. Podle klinických pozorování byly zjištěny určité vztahy k výskytu migrény v pozdějším věku.

Diagnostická kritéria alternující hemiplegie dětského věku:

první projevy před 18. měsícem věku dítěte
současný výskyt dystonie, choreoatetoidních hyperkinéz, nystagmu a jiných okohybných poruch
mentální a neurologické deficity

Léčba primárních bolestí hlavy v dětství je nefarmakologická, symptomatická, abortivní a profylaktická.
Nefarmakologická léčba: úprava životosprávy, odstranění spouštěcích faktorů (stres, nedostatek spánku, únava, některá jídla atd.), psychoterapeutické postupy, event. biofeedback.

Symptomaticky podáváme analgetika (paracetamol), metoclopramid, nesteroidní antiflogistika (ibuprofen, naproxen aj.), ergotamin či dihydroergotamin - vše v dávkách podle váhy a věku.
Abortivně jsou účinné triptany (sumatriptan, rizatriptan, naratriptan atd.). U dětí mladších 12 let však chybí větší počet klinických studií a např. v USA je aplikace do 18 let zakázána.

Profylakticky jsou osvědčené betablokátory (propranolol), tricyklická antidepresiva (amitryptilin), SSRI, antihistaminové a antiserotoninové látky (cyproheptadine - Peritol), antikonvulziva (kyselina valproová, valproáty), phenytoin, blokátory kalciových kanálků (verapamil aj.). Někdy jsou účinná nootropika.