2.1.4 Komorbidity migrény

Velmi významná je znalost onemocnění, která se vyskytují souběžně s migrénou častěji, než by odpovidalo pouhé koincidenci (tzv. komorbidity migrény ).^{7,26,41,43,47,98}

V různých publikacích se uvádějí následující komorbidity migrény, přičemž ne vždy jsou podávány jednoznačně a nesporně důkazy.

Kardiovaskulární poruchy:

• hypertenze a hypotenze
• Raynaudova choroba
• prolaps mitrální chlopně
• antifosfolipidový syndrom
• angina pectoris a infarkt myokardu
• trombocytopenie
• hypertyreoidismus

Psychiatrické poruchy:

• deprese
• mánie
• panická porucha
• anxiozity

Neurologické poruchy:

• epilepsie
• cerebrovaskulární onemocnění
• roztroušená skleróza mozkomíšní

Jiné choroby:

• astma
• alergie

Znalost těchto komorbit je z několika důvodů velmi významná.

Diagnosticky a diferenciálně diagnosticky je nutná znalost např. o tom, že se projevy migrény mohou překrývat se symptomy komorbidit (např. fokální poruchy mozku u migrény s aurou a u tranzitorních ischemických atak, přechodné poruchy vědomí u migreniků a epileptiků aj.).

Pro léčbu má znalost některých komorbit rovněž velký význam. Migrenik se současnou depresí může být úspěšně profylakticky léčen antidepresivy, u migrenika s epilepsií je lékem volby valproát atd.

Pro každodenní praxi jsou nejvýznamnější vztahy mezi migrénou a cévními mozkovými příhodami (CMP), migrénou a epilepsií a migrénou a velkými afektivními poruchami.

Migréna a CMP se manifestují ložiskovými poruchami, poruchami mozkového prokrvení a bolestmi hlavy. Bolesti hlavy se mohou vyskytovat před, během či po vzniku mozkové příhody. Poměrně větší je riziko CMP u migrény s aurou.

V některých publikacích se uvádí až čtyřnásobný nárůst rizika CMP u žen s migrénou s aurou ve věku pod 45 let, s ještě větším rizikem u kuřaček.

Vztahy mezi migrénou a CMP jsou velmi složité. Často je citován klasifikační systém Welche z roku 1994, který rozlišuje 4 kategorie:

• Koexistence CMP a migrény
• CMP s klinickým obrazem migrény
• Migrénou indukovaná CMP (migrenózní infarkt)
• Nejisté souvislosti

K zařazení do kategorie "koexistence CMP a migréna" je nutný výskyt migrény časově zcela nezávislý na vzniku symptomů CMP.

U nemocných z kategorie "CMP s klinickým obrazem migrény" se předpokládá, že příčinou klinických příznaků migrény je strukturální léze nezávislá na patogenezi migrény.

Do kategorie migrénou indukovaných CMP (migrenózní infarkt) patří nemocní, u kterých se objevují příznaky CMP výlučně v průběhu ataky migrény, příznaky CMP jsou identické s příznaky dřívějších migrenózních atak a jiné příčiny CMP nejsou prokazatelné.

Důležité jsou vztahy a rozdíly mezi migrénou a TIA (tranzitorní ischemické ataky).

Hlavní rozdíly uvádíme v následující tabulce (podle MacGregor 1999)⁴⁰:

	TIA	Migréna
Anamnéza	Nebyly předchozí epizody	Typické záchvaty v dětství či v adolescenci
Rozvoj symptomů	Náhlá příhoda (sekundy)	Pomalý rozvoj během několika sekund
Trvání	Více než 1 hodinu	Typicky 20-30 minut
Časování	Začátek s bolestmi hlavy nebo bez nich, nejsou časové vazby	Ložiskové příznaky před typickými bolestmi hlavy
Zrakové poruchy	Monokulární skotomy	99 % aura, homonymní pozitivní skotomy se postupně rozšiřují přes zorné pole ve tvaru "C", scintilační okraje (zig-zag)
Bolesti hlavy	Bolesti hlavy nejsou běžným příznakem	Bolesti hlavy následují ložiskové příznaky, aura se může projevovat bez bolesti hlavy

Další důležitou neurologickou komorbiditou migrény je epilepsie. Prevalence migrény u epileptiků se uvádí mezi 8 a 23 %, střední prevalence epilepsie u migreniků se uvádí 5,9 %
(1-17 %)⁴⁷. Někdy může být obtížné oddiferencovat záchvat migrény s aurou od záchvatu parciální komplexní epilepsie. Rozhodnutí přináší většinou elektroencefalografické vyšetření, podrobné sledování záchvatů.

Samotná migréna nemá typický EEG obraz a při nálezu ložiskových abnormit je prakticky jisté, že se jedná o epilepsii. U nemocných se souběžným výskytem epilepsie i migrény je velmi vhodná léčba valproátem, který je účinným antiepileptikem a velmi dobrým profylaktikem migrény.

Další skupinu komorbidit migrény tvoří afektivní poruchy: deprese, bipolární manio-depresivní poruchy, panická porucha, anxiozita. U všech uvedených onemocnění byla prokázána vyšší prevalence u migreniků ve srovnání s běžnou pupulací.