1. Léčba migrény

Předpokladem správné léčby migrény je exaktní diagnostika a diferenciální diagnostika konkrétního typu migrény, znalost intenzity, frekvence a trvání migrenózních záchvatů, neurologických, gastrointestinálních a vegetativních příznaků, komorbidit migrény u konkrétního nemocného a informovanost nemocného o možnostech, chybách a možných vedlejších účincích léčby.

Dalším krokem je pak sestavování léčebného plánu s cílem ovlivňování nejzávažnějších projevů migrény v co nejkratší době a profylaktického ovlivňování frekvence, intenzity a trvání jednotlivých záchvatů. Důležitá je přísná individualizace při dodržování všeobecných standardů.

Léčebné postupy jsou:

A. Nemedikamentózní

1. Klid, studené obklady hlavy
2. Komprese a. temporalis spfc., a. carotis externa
3. Profylaktické odstranění spouštěcích faktorů, tj. úprava životosprávy, stravovacích návyků atd.

B. Medikamentózní

1. Akutní (abortivní) léčba záchvatů

• nespecifická (analgetická)
• specifická (antimigrenózní)

2. Profylaktická léčba migrény

• chronická
• intermitentní
• epizodická

Jaké jsou hlavní chyby při akutní a profylaktické léčbě migrény?

• Nesprávně stanovená diagnóza (záměna migrény za tenzní bolesti hlavy, cluster headache, vertebrogenní bolesti hlavy, sekundární bolesti hlavy aj.)
• Perorální léčba u nemocného s nevolností a zvracením
• Pozdní aplikace léčby
• Nedostatečná dávka analgetik či antiflogistik
• Nesprávná volba akutní medikace
• Nedostatečné ovlivňování doprovodných příznaků migrény (nevolnost, zvracení)
• Podávání triptanů u symptomatických bolesti hlavy, např. v rámci cévní mozkové příhody či subarachnoideálního krvácení
• (zhoršení klinického stavu)
• Neznalost kontraindikací podávání analgetik a antimigrenik
• (zvl. triptanů)
• Zanedbání profylaktické léčby
• Příliš krátké trvání profalyktické léčby migrény jedním medikamentem
• Nesprávná volba a nevhodná kombinace profylaktik
• Neznalost vazby záchvatů na menstruační cyklus, aplikaci hormonálních kontraceptiv či hormonální substituční léčby
• Neznalost, event. nadužívání volně prodejných analgetik
• (často neúčinnost běžné profylaxe)

V praxi se navíc setkáváme poměrně často s problémem smíšených bolestí hlavy, kdy se některý typ migrény vyskytuje současně s tenzními bolestmi hlavy (až 60 % migreniků trpí současně tenzními bolestmi hlavy) nebo s vertebrogenními bolestmi hlavy.

V těchto případech je třeba léčebně ovlivnit všechny typy bolestí hlavy. Pacient by měl být schopen rozlišit migrenózní záchvat od tenzních bolestí hlavy a cervikogenních bolestí hlavy.

Preparáty ergotaminu by např. měly být podávány pokud možno před rozvojem anebo ve velmi časné fázi rozvoje migrenózního záchvatu. U volně prodejných preparátů (kyselina acetylsalicylová, paracetamol, některá nesteroidní antiflogistika) vidíme dosti často aplikaci příliš malé iniciální dávky.

Velmi často se chybuje při profylaktické léčbě.

Nejvhodnější je monoterapie.

Dávky profylaktik se mají pozvolna zvyšovat a musí být podávány dostatečně dlouhou dobu. Např. flunarizin dosahuje účinných hladin v séru až po 3měsíčním podávání. K posouzení efektu většiny profylaktik je třeba zhruba dvou až tří měsíců pravidelné léčby. Dříve nemá být terapie měněna.

Někdy se žádá od profylaxe příliš mnoho. Pacient by měl vědět o tom, že velmi uspokojivá je taková profylaxe, která zredukuje počet záchvatů a intenzitu migrény o 50 % a více.

Při takovém efektu nemá být profylaktická léčba přerušena! Je tedy důležité informovat nemocného, že se profylaxí nezbaví všech záchvatů, snižuje se pouze frekvence záchvatů a jejich intenzita.

Každý nemocný s bolestmi hlavy by měl být poučen o tom, že nekontrolovaná a nadměrná domácí léčba např. ergotaminem či kombinovanými analgetiky může mít za následek kromě návyku i rozvoj těžko ovlivnitelných chronických každodenních bolestí hlavy (bolesti hlavy z nadužívání, "rebound headache"). Nadužívání kombinovaných analgetik je jedním z častých důvodů chronické renální insuficience.